다문화가정,_탈북학생_멘토링_신청서
[양식 1] 멘토링 신청서, 지도교수추천서, 개인(신용)정보 수집․이용․제공 및 조회동의서
<2012년도 다문화⦁탈북학생 멘토링 신청서>
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신 청 자 |
성명 |
김장학 |
주민등록번호 |
820905-1234567 |
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소속 / 학번 |
00대학멘토링학과 3학년1학기/ 학번:20111161 |
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주소 |
서울 중구 만리동 11-1 |
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본인 계좌번호 |
장학은행 |
본인 연락처 |
(집) |
02-123-4567 |
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12345677889 |
(휴대폰) |
010-1234-5678 |
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가 족 정 보 |
구 분 |
이름 |
주민번호 |
전화번호(휴대폰) |
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아버지 |
김박사 |
550919-1234567 |
010-1234-5678 |
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어머니 |
이박사 |
610919-1234567 |
010-1234-5678 |
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배우자 |
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제출서류 |
①지도교수 추천서 1부 ② 개인(신용)정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서 1부 |
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대학담당자 성명 |
(서명/인) |
대학담당자 전화번호 |
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멘토링 희망 지역 (경상북도 지역 중 택일) |
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지도가능영역 |
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멘토링 기관 주소 (멘티학교/가정/기타) |
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멘토링 기관 담당자/보호자 |
(서명/인) |
멘토링 기관 담당자/보호자 전화번호 |
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멘토링 기간 (1․2학기 각 60시간 범위최대 120시간 수행 가능) |
년 월 일 ~ 년 월 일 까지 ( 시간) |
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본인은2012년도 다문화•탈북학생 멘토링 프로그램의 모든 사항에 동의하며, 신청함을 확인합니다. 2012년 월 일 성명: (서명/인) |
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『2012년도 다문화⦁탈북 학생 멘토링 지도교수 추천서』
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성 명 |
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주민등록번호 |
- |
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학 번 |
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휴대폰 |
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소 속 |
대학교 학과 전공 (0학년 / 0학기) |
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멘토링 기간 |
년 월 일 ~ 년 월 일 까지 ( 시간) |
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추천 이유 및 특기 사항 |
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2012년 월 일 대학교 학과 직위 교수명 (인/서명) |
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개인(신용)정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서 한국장학재단 귀중 한국장학재단(이하 ‘재단‘)이 본인과의 금융거래관련 계약 및 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 재단이 본인의 신용을 판단하거나, 공공기관에서 정책 자료로 활용할 수 있도록 하거나,「한국장학재단설립등에관한법률」(이하 ‘재단법’) 제16조의 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집․이용․조회 및 국가, 대법원, 관계행정기관(행정안전부, 국방부, 보건복지부, 기획재정부, 법무부, 외교통상부, 국토해양부, 농림수산식품부 등과 그 산하기관), 지방자치단체, 국민건강보험공단 등「공공기관의 설립․운영에 관한 법률」에 따른 공공기관, 「지방공기업법」에 따른 지방공기업, 재단법 제2조 6호에 따른 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공단체 등에게 조회‧제공하는데 동의합니다. (공통)
본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집․이용․제공 및 조회에 관한 고객권리안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령한 것으로 합니다. 년 월 일 성명 : (서명 또는 인) |
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